Medicare作为次要付款人怎么计费：完整流程

当Medicare是次要付款人时，正确的顺序是：先向负有首要付款责任的保险人或机构提交索赔，等对方审核后，如果没有全额支付，再向Medicare提交纸质或电子索赔，并随附主要付款人的审核结果。本文面向美国医疗机构的计费与收费人员，按实际操作顺序讲清楚每一步该做什么、该附什么、哪里容易出错。

需要先说明范围：本文以Original Medicare的Part A和Part B为准。参加Medicare Advantage等计划的患者，其计费流程须另行向所在计划确认。

先弄清楚：什么是Medicare次要付款人（MSP）

Medicare次要付款人（Medicare Secondary Payer，简称MSP），指的是存在比Medicare更早承担付款责任的其他保险人或机构。提交Medicare索赔的一方有责任先确认这个付款顺序（来源：CMS《Medicare Secondary Payer》）。

这里有一个很常见的误解：患者“有其他保险”，并不意味着Medicare一定是次要付款人。付款顺序需要结合患者的年龄、残疾情况、终末期肾病（ESRD）、就业状态和保险类型来判断，具体以CMS与Medicare.gov的官方说明为准（来源：CMS；Medicare.gov《How Medicare works with other insurance》）。

简单理解：Medicare.gov把付款分为“首要”和“次要”两个层次，首要付款人先付，次要付款人再处理剩余部分；患者在某些情况下仍可能需要承担余额。

第一步：在就诊时核实患者的其他保险

CMS要求服务提供者核实患者是否存在其他保障，并且应在就诊时就确认保险信息，而不是等到出账时再补查（来源：CMS《Your Billing Responsibilities》）。

登记时建议逐项核对：

• 患者本人当前的雇主提供的保险；
• 配偶或家庭成员的雇主提供的保险；
• 工伤赔偿（工伤保险）；
• 汽车保险；
• 各类责任保险；
• 每一项保险的保险公司名称、保单号和被保险人姓名，以便日后填写索赔和核对EOB。

患者的保险情况发生变化时，应及时更新登记记录；Medicare.gov也提供了保险变动时的联系渠道（来源：Medicare.gov）。

第二步：先向主要付款人提交索赔

确认Medicare是次要付款人之后，第一件事是向主要付款人提交索赔，而不是先向Medicare提交。主要付款人审核后，如果没有全额支付，再向Medicare提交纸质或电子索赔（来源：First Coast Service Options，简称FCSO，《Medicare secondary payer (MSP) billing》）。

关于部分支付或拒付，可操作的流程是：取得主要付款人的审核结果（EOB），按“未全额支付”的情形向Medicare提交，并随附该EOB。EOB中会有拒付或支付代码的说明，这是Medicare判断后续处理的依据之一。

提示：不要在主要付款人尚未审核时就提前向Medicare申报；也不要因为主要付款人只付了一部分，就自行改动申报金额（见后文“常见错误”）。

第三步：向Medicare提交索赔——Part B（专业服务）

Part B服务提供者在就诊时核实保险信息；纸质索赔需要带上EOB和MSP信息，电子索赔则需要填写处理所需的字段、循环和段（来源：CMS《Your Billing Responsibilities》）。

使用CMS-1500纸质索赔表时，需要填写主要保险的名称和保单号，并附上主要付款人EOB的复印件（来源：FCSO）。

电子索赔的具体字段、循环和段，请以您所在地区Medicare行政合同机构（MAC）和您的计费软件提供的最新规范为准。

EOB必须包含哪些内容

EOB（Explanation of Benefits，支付说明）是向Medicare提交次要索赔时最关键的附件。提交前请对照下面的清单逐项检查（来源：FCSO）：

• 保险公司的名称和地址；
• 被保险人的姓名和保单号；
• 服务提供者信息；
• 逐项列出的费用；
• 拒付或支付代码的说明；
• 服务日期。

如果EOB缺少其中某一项，应先联系主要付款人补充完整的审核结果，再提交给Medicare，避免因资料不全而被退回。

第三步（续）：Part A（机构服务）的提交方式

Part A的机构索赔通过条件代码、发生代码等方式提交MSP信息。提交渠道包括837I电子索赔和FISS/DDE；符合条件时，也可以使用CMS-1450（UB-04）纸质表格。纸质索赔需附上主要付款人的RA（汇款通知）或EOB（来源：FCSO《Quick reference chart for billing Medicare secondary payer (MSP) claims》）。

具体应填哪些代码及其数值，请以FCSO或您所在MAC发布的最新快速参考表为准，本文不列出代码数值。

Part A与Part B提交要求对比

对比项目	Part B（专业服务）	Part A（机构服务）
提交渠道	纸质CMS-1500或电子索赔	837I电子索赔、FISS/DDE；符合条件时可用CMS-1450（UB-04）
MSP信息的填写方式	纸质填写主要保险名称和保单号；电子填写处理所需的字段、循环和段	通过条件代码、发生代码等提交
随附文件（纸质）	主要付款人的EOB复印件	主要付款人的RA或EOB

来源：CMS《Your Billing Responsibilities》；FCSO。

常见错误：金额、多个保险与提交期限

只申报未付余额。向Medicare申报的金额应与向主要付款人申报的金额相同。只把主要付款人没有支付的余额单独申报给Medicare，与FCSO的指引不符（来源：FCSO）。

忽略多个主要付款人。主要付款人不止一个时，可能需要提交各个保险人各自的EOB（来源：FCSO）。

以为可以延长期限。一般的Medicare及时提交规定同样适用于次要索赔；FCSO明确，因误判保险信息不能延长提交期限。具体期限请查阅所属MAC的最新说明，本文不列具体天数或月数。

把EOB当成付款保证。有主要付款人的EOB，并不等于Medicare一定支付全部余额，是否承保及支付金额取决于Medicare的审核。

主要付款人迟迟不付款：条件性付款（120天规则）

如果其他保险人确实负有责任，但预计不会在通常120天内迅速付款，而且实际上已经满了120天，可以向Medicare申请条件性付款。条件性付款在日后主要付款人付款之后，可能被Medicare追回（来源：FCSO《Conditional payment requests for MSP claims》）。

请特别注意以下几点：

• 120天只是条件性付款请求的标准，不是所有MSP索赔的通用等待期；
• 条件性付款不同于一般的次要索赔，两者不要混用；
• 事故、工伤相关的索赔，须先提交给相应的保险人；
• 雇主团体保险优先时，也须先向该保险人索赔，且文件中说明了相关例外安排。

申请的具体要求，请直接查阅FCSO原文，本文不列申请地址、表格名称和附件清单。

收到Medicare汇款通知后：核对并确定患者责任

Medicare以次要付款人身份处理索赔之后，可以向患者收取的金额会在汇款通知（remittance advice）中说明（来源：CMS《Medicare Billing: CMS-1450 & 837I — Medicare Secondary Payer》）。因此，向患者开账单之前，应先对照汇款通知核对。

需要记住两点：第一，Medicare不一定支付全部余额，是否承保及支付多少取决于Medicare的审核；第二，患者在某些情况下仍可能需要承担余额（来源：Medicare.gov）。如果发现保险信息有变，可通过Medicare.gov提供的联系渠道核实。

常见问题（FAQ）

如何确认Medicare是否为次要付款人？

在就诊时询问患者及其配偶或家人的雇主保险、工伤赔偿、汽车及责任保险等其他保障，再结合年龄、残疾、ESRD、就业状态和保险类型判断付款顺序，并以CMS和Medicare.gov的说明为准。

主要付款人只支付一部分或拒付怎么办？

取得主要付款人的EOB后，按未全额支付的情形向Medicare提交，并随附EOB。EOB应包含拒付或支付代码的说明。

有两个以上主要付款人怎么办？

可能需要提交每个主要付款人各自的EOB。

Part A与Part B提交方式有何不同？

Part B主要使用CMS-1500纸质表或电子索赔；Part A通过条件代码、发生代码等提交，可用837I、FISS/DDE，符合条件时可用CMS-1450（UB-04）。详见上文对比表。

可以只申报主要付款人没付的余额吗？

不建议。FCSO的指引是向Medicare申报的金额应与向主要付款人申报的金额一致。

Medicare Advantage会员也按此流程吗？

本文以Original Medicare为准。Medicare Advantage等计划的计费流程请向所在计划确认。

参考来源

说明：来源中涉及FCSO（First Coast Service Options，Medicare合同机构）的细节，其他地区的合同机构可能有各自的说明，提交前请核对所在地区MAC的最新要求。

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